Pristupnica

Ukoliko ste zainteresovani za učlanjenje, molimo vas pošaljite nam popunjenu pristupnicu. Za sva pitanja i prijedloge možete nas slobodno kontaktirati putem e-maila ili telefonom. Za potvrdu učlanjenja je potrebno dostaviti uplatnicu na e-mail kao dokaz o uplati.

Vaše ime i prezime

Vaša e-mail adresa

JMBG

Datum rođenja

Vaša poruka

Adresa (ulica, grad, pošt. broj)

Telefon

Mobilni telefon

Godina postavljanja dijagnoze

Dijagnoza (kako se otkrila bolest i liječnik koje struke je donio dijagnozu, ukratko)

Status liječenja u toku

Gdje se liječite

Vaš liječnik

Remisija

Od kada

Da li ste na terapiji održavanja i kojoj?

Vrsta članstva Vrsta članstva Aktivan član - aktivan u radu Udruženja/prihvaća statut/plaća članarinu Redovni član - plaća članarinu Pasivni član - potpisao pristupnicu ali nema drugih aktivnosti

Da li želite volontirati? Da li želite volontirati? Da Ne

Odobrenje Odobrenje Pristajete li da se vaši podaci proslijedi partnerkskom Udruženju MijelomCRO u svrhu potencijalno lakše nabavke lijekova? Pristajete li da se vaši podaci koristite za kontakte o razmjeni iskustava između članova Udruženja? Želite li da vas Udruženje obavještava o predavanjima i događanjima u Udruženju?

2 + 14 =

Članarinu uplatite na:

Broj žiro računa: 3384 2022 1467 4277
IBAN: BA 39 3384 2022 1467 4277

Banka: UNI CREDIT BANK DD Mostar, Bosna i Hercegovina

Primalac: Udruženje “Mijelom u BiH”

Svrha doznake: Članarina – godina

Iznos članarine:

a) 20 KM za zaposlene članove porodica i prijatelja oboljelih

b) 10 KM za oboljele a zaposlene

c) 7 KM za penzionere i nezaposlene oboljele